Военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ' 200 г. военно-врачебной комиссией по распоряжению (указать должностное лицо, дату, номер документа) освидетельствован 1.

Фамилия, имя, отчество 2. Год рождения , в Вооруженных Силах служил с (месяц, год) по , в УИС Минюста России служил с (месяц, год) (месяц, год) по (месяц, год) 3. Специальное звание 4. Место службы, занимаемая должность 5. Масса тела кг. Окружность груди (спокойно) см.

Все о страховых и иных выплатах военнослужащим. Свидетельства о болезни. Копию утвержденного свидетельства о болезни. По болезни военнослужащий.

Жалобы 7. Анамнез (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии). Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские освидетельствования и их результатыприменявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.) 8. Находился на исследовании и лечении (указать медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них) 9. Данные объективного исследования 10. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и др.) 11.

Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания 12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе), годности к службе в должности и др. На основании статьи графы Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России от ' 2003 г. N - нужное записать) (указать заключение комиссии) 13.

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) (указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) Председатель комиссии (специальное звание, М.П. Подпись, фамилия, инициалы) Секретарь (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) Почтовый адрес комиссии: Заключение вышестоящей ВВК.